Étude de cas : Atténuer une réclamation de camionnage d'un million de dollars
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Cette allégation liée à l’AMIU illustre l’importance de s’assurer que tous les enregistrements antérieurs sont obtenus ainsi que l’importance de prendre en compte la pathologie dégénérative à plusieurs niveaux dans l’analyse.

En l’espèce, un homme de 60 ans, conducteur d’un semi-remorque, a heurté l’arrière droit d’un autre tracteur qui avait un panneau d’arrêt devant lui alors que le demandeur tournait à gauche. Le réclamant n’a consulté un médecin que le lendemain et a reçu un diagnostic de blessure par hyperextension cervicale.

Il a ensuite changé de fournisseur – sans motif signalé – et a commencé à consulter un orthopédiste, un neurologue et un neurochirurgien. Le réclamant a subi des injections aux facettes cervicales et lombaires et on lui a recommandé de recevoir des soins futurs, notamment des rhizotomies, un stimulateur de la moelle épinière et un discogramme.

Ce demandeur a allégué que l’accident avait causé d’importantes hernies discales cervicales et lombaires, des entorses bilatérales du genou, une entorse de l’épaule gauche et un infarctus cérébral. Il a énuméré tous les diagnostics facturés – un total de 42 – à la suite de cette MVA et a demandé 1 million de dollars.

Mécanisme de blessure (MOI)

Le rapport du demandeur sur l’IAM aux fournisseurs était en grande partie conforme au rapport de police. Il y avait une divergence dans un rapport du ministère de l’Intérieur, en ce sens que le demandeur a fait culbuter un autre véhicule par l’arrière.

Il y avait également des divergences concernant le déploiement des airbags. Le rapport de police indiquait qu’ils avaient été déployés, mais le demandeur a déclaré que ce n’était pas le cas.

La plainte subjective du demandeur de douleur au cou est corrélée au MOI. Cependant, les plaintes de douleur bilatérale au genou, de douleur à l’épaule gauche et de douleur à la tête ne sont pas corrélées à la MOI, car il a été immobilisé et a nié avoir frappé une extrémité ou sa tête sur des structures internes. La vitesse de l’accident n’était pas telle que le demandeur aurait probablement subi une lésion cérébrale.

Une solide compréhension du MOI est cruciale pour démêler une réclamation complexe pour blessure MVA. Voici quelques-unes des bases.

Comparaison de la date de perte avant et après (DOL)

Les dossiers pré-DOL ne provenaient que d’un seul système de santé et portaient principalement sur le diabète du demandeur. Bien qu’il ait été noté qu’il avait subi une MVA en 2015 au cours de laquelle il a subi une blessure au cou et à la tête, aucun dossier n’a été inclus concernant cet événement. Une IRM cervicale associée a été réalisée à ce moment-là, et aucun dossier n’a été inclus pour cette imagerie. Il avait également subi une fracture de la cheville et une blessure à la coiffe des rotateurs de l’épaule gauche.

Il y avait plusieurs lacunes importantes dans les examens médicaux dans les dossiers pré-DOL, y compris un laps de neuf mois avant le DOL. Son véritable statut de base au moment du DOL est inconnu.

Les dossiers pré-DOL du demandeur ont continuellement souligné le manque de conformité du demandeur au plan de traitement du diabète. À un moment donné, le prestataire a dit à son fournisseur qu’il ne se conformerait pas parce qu’il n’avait pas de diabète.

Incohérences

Les plaintes du demandeur ont continué de s’étendre. Ceux-ci comprenaient des rapports d’engourdissement, bien que les examens neurologiques étaient normaux. Il semblait avoir été référé à des spécialistes par son avocat sans nécessité médicale.

L’avocat du demandeur a également allégué que plusieurs hernies discales cervicales et lombaires trouvées sur les IRM étaient le résultat de cette perte; cependant, l’imagerie a fortement soutenu une pathologie dégénérative significative.

Les autres incohérences comprenaient les suivantes :

  • Une IRM cérébrale a révélé une zone d’infarctus ancien qui, selon l’avocat du demandeur, est le résultat de cet accident.
  • Les enregistrements d’une IRM pré-DOL n’ont pas été inclus pour la comparaison avec les images post-DOL.
  • Il n’y avait pas de MOI pour les blessures lombaires, les blessures bilatérales au genou, les blessures à l’épaule gauche ou les blessures à la tête. Le demandeur a également nié avoir heurté une structure interne et il n’y avait aucun signe visible de traumatisme.
  • Le traitement futur recommandé était coûteux et peut avoir été noté pour gonfler la valeur de cette réclamation.  De plus, les traitements recommandés étaient des procédures dirigées contre la pathologie dégénérative.

Enfin, le demandeur a reçu des injections dans les facettes cervicales et lombaires à l’aide d’une substance non approuvée par la FDA qui n’avait aucune étude clinique à l’appui de son efficacité.

Conclusion

L’examen de cette réclamation a considérablement atténué l’exposition globale. Les frais médicaux actuels s’élevaient à 34 027 $ et les estimations de traitements futurs à plus de 500 000 $. Étant donné que le traitement était soit inutile, soit dirigé contre une pathologie dégénérative, seules trois visites initiales ont été recommandées. Certains soins chiropratiques auraient pu être recommandés, mais aucun dossier n’a été soumis par ce fournisseur.

Plats à emporter

  • Il est important de s’assurer que tous les dossiers antérieurs sont obtenus. Avec la pathologie dégénérative à plusieurs niveaux dans ce cas, il est fort probable que le demandeur ait déjà eu des problèmes de douleur au cou et au dos pour lesquels il pourrait y avoir d’autres dossiers médicaux.
  • Les soins médicaux appropriés ne devraient être que cela, quelle que soit la source du payeur. Surveillez les changements dans les détails, l’expansion des diagnostics et des traitements et les conditions pré-lésionnelles (diabète, hypertension, etc.). Ces conditions peuvent avoir un impact profond sur les conditions et les soins post-blessures.

KARI

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