Les paiements groupés améliorent-ils les soins de santé ?
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Les paiements groupés sont devenus courants sous l’administration Obama dans le cadre d’une stratégie visant à accroître l’efficacité du système de santé en éliminant les procédures inutiles et en réduisant les coûts des soins de santé pour les consommateurs. Que sont les paiements groupés et améliorent-ils les soins de santé ? Explorons.

Que sont les paiements groupés ?

Que sont les paiements groupés ? Dans les paiements groupés, les dépenses totales admissibles pour les soins aigus et post-aigus pour un épisode de soins sont prédéterminées. De cette façon, les fournisseurs participants partagent les pertes ou les économies qui se produisent lorsqu’il y a une différence dans le prix final. En théorie, les économies devraient être répercutées sur le consommateur et des études ont confirmé que le regroupement des paiements se traduit par une meilleure qualité de soins à un coût moindre pour les patients.

Que sont les épisodes de soins ? Ils comprennent un traitement pour une condition médicale unique ou un événement médical. Les exemples incluent une fracture osseuse, un remplacement articulaire ou le travail et l’accouchement. D’autres épisodes de soins courants peuvent inclure une infection urinaire, un accident vasculaire cérébral ou une insuffisance cardiaque congestive.

Il existe deux systèmes de base pour paiements groupés: paiement prospectif et paiement rétrospectif. Le modèle de paiements groupés est en outre caractérisé par 4 modèles. Le modèle 1 concerne un séjour d’hospitalisation dans un hôpital général de soins aigus. Les médecins et les hôpitaux sont payés selon un tarif réduit convenu. Le taux actualisé est déterminé après analyse de l’historique des coûts et de l’occurrence de l’acte et le taux est convenu pour un an. Le modèle 2 implique une hospitalisation et des soins post-aigus pendant 30 à 90 jours après la sortie. Le modèle 3 concerne uniquement les soins post-aigus et tente de réduire les réadmissions. Le modèle 4 est un modèle prospectif qui établit le montant à payer pour le forfait à l’avance

Problèmes avec les paiements groupés

Il y a des problèmes avec les paiements groupés. Les paiements groupés peuvent décourager les soins nécessaires dont le coût est prohibitif. Les prestataires peuvent également subir de lourdes pertes lorsqu’un patient subit un « événement catastrophique ». Par conséquent, les prestataires peuvent éviter de prendre en charge des patients souffrant d’affections coûteuses afin de minimiser leur risque de subir une perte. Alternativement, ils peuvent éviter d’identifier une complication à un incident avant que le paquet ne soit terminé.

La mise en œuvre de paiements groupés est également confrontée au défi de l’hétérogénéité des hôpitaux et des prestataires. Les accords de paiement groupés varient à travers le pays, tout comme la qualité des soins médicaux. Il n’existe pas de système de paiement groupé national normalisé qui rendrait le processus plus facile à administrer et à réglementer.

Expérience en soins de santé vs risque financier

Les paiements groupés déplacent les risques vers les prestataires afin de les encourager à gérer les coûts. Le système s’applique plus facilement aux procédures avec des dates de début et de fin définies telles que la chirurgie comme le remplacement de la hanche. Le regroupement est moins propice au traitement de maladies chroniques comme le diabète. Comme mentionné précédemment, le regroupement peut avoir un effet négatif sur l’expérience des soins de santé en décourageant les prestataires de prendre en charge des patients atteints de maladies chroniques ou en retardant l’identification des complications d’une procédure.

Selon Health Affairs, et sur la base d’un examen de 20 études, les paiements groupés maintiennent ou améliorent la qualité tout en réduisant les coûts pour le remplacement des articulations des membres inférieurs – mais pas pour d’autres conditions ou services. Ils ont également constaté que les décideurs devraient tenir compte de l’hétérogénéité des patients et intégrer la stratification des risques dans le développement de programmes de paiement groupés.

Dans les principaux hôpitaux, il a été démontré que les paiements groupés génèrent d’importantes économies pour les arthroplasties de la hanche et du genou. UNE étude 2017 ont constaté que les paiements moyens par épisode avaient diminué de 21 % entre 2008 et 2015, avec des baisses statistiquement significatives lorsque les hôpitaux participaient à des paiements groupés.

Les paiements groupés ont-ils des effets secondaires ?

Existe-t-il des défis associés aux paiements groupés ? La gestion des coûts de traitement des patients qui échappent au contrôle du prestataire est un défi majeur pour les paiements groupés. Par exemple, si les patients ignorent les recommandations concernant la prise de médicaments ou s’engagent dans des activités contre-productives tout en prenant le médicament. Les comorbidités contribuent également à l’augmentation des risques et des coûts.

«Il existe des situations où l’utilisation d’un forfait peut être inappropriée, car les facteurs qui influencent les différences de coût entre les patients sont des choses que le fournisseur ne contrôle pas réellement», souligne Joshua Cohen, professeur agrégé de recherche en médecine au Tufts Medical Center. Certains prestataires sont également confrontés à des défis technologiques associés à la mise en œuvre en raison des anciens systèmes informatiques de santé qui manquent de capacités avancées de reporting et de collecte de données.

En règle générale, la mise en œuvre des paiements groupés crée un besoin d’autres mises à niveau technologiques. UNE Etude Deloitte ont constaté que les prestataires des hôpitaux utilisant des paiements groupés ont identifié un besoin de faciliter la communication entre les spécialistes au sujet de l’état des patients et des dates de sortie. Des outils pour s’engager plus directement avec les patients et l’introduction de nouveaux canaux de communication entre les patients et les prestataires étaient également intéressants.

Les paiements groupés pourraient-ils profiter à d’autres industries ?

Les paiements groupés pourraient potentiellement bénéficier à d’autres industries de services offrant plusieurs services aux clients, cependant, l’application de ces systèmes bénéficierait d’une analyse au cas par cas.

Conclusion

Les paiements groupés offrent des avantages attrayants pour les patients, les prestataires et les hôpitaux en créant une incitation à rationaliser les procédures médicales et à accroître la communication entre les prestataires. Les paiements groupés offrent des avantages systématiques, en particulier pour les leaders de la chaîne d’approvisionnement dans le secteur de la santé.

Lecture supplémentaire :

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